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보장내용

1. 요양급여

가입자 및 피부양자의 질병과 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활, 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 법에 따라 현물 또는 현금의 형태로 제공하는 서비스를 말합니다.

국민건강보험보험급여 페이지

보험급여 - 현물급여	- 요양급여 - 건강검진
보험급여 - 현금급여	- 요양비 - 장애인 보조기기 - 본인부담액 상한제 - 임신/출산 진료비

1. 요양급여

입원, 외래 진료 시 발생한 금액을 받는 것으로, 요양급여를 받은 사람은 건강보험법 제44조에 따라 그 비용의 일부를 지급해야 합니다.

본인부담률

구분	기관	본인부담률
입원		20% + 식대 50%
외래	상급종합병원	60%
외래	종합병원	50%(동 지역) 45%(읍, 면 지역)
외래	약국	30%
외래	병원(치과, 한방, 요양, 정신)	40%(동 지역) 35%(읍, 면 지역)
외래	의원(치과, 한의원, 보건의원)/보건소	30%

2. 의료비 지원

본인부담 상한제

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 1년 동안(1.1~12.31) 지불한 건강보험 본인 일부 부담금 총액이 아래 기준을 초과하는 경우, 그 초과 금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도

** 단, 비급여, 선별급여, 전액 본인 부담, 임플란트, 상급 병실(2-3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 초·재진 본인부담금 등 은 제외

적용 방법에는 사전급여와 사후급여 두 가지가 있습니다.

사전급여: 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인 일부 부담금 총액이 2024년 기준 808만 원을 넘는 경우 환자는 808만 원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병의원에서 공단으로 청구

** 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외

사후 급여: 당해 연도에 환자가 여러 병의원(약국 포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인 일부 부담금을 다음 해 8월 말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인 부담 상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 환급

임신· 출산 급여

급여, 비급여 항목을 가리지 않고 임신·출산 관련 진료비를 결제하는 데 사용할 수 있는 이용권(국민행복카드) 제도

** 국민행복카드: 국가에서 시행하는 다양한 바우처를 하나의 카드로 이용할 수 있는 통합형 바우처 카드

구분	내용
지급대상	- 임신·출산(유산·사산 포함)한 건강보험 가입자 또는 피부양자 - 2세 미만 영유아의 법정대리인(출산한 가입자 또는 피부양자가 임신·출산 진료비를 신청하지 않고 사망한 경우 한정) 19세 이하 청소년 산모는 정부의 ‘청소년 산모 임신·출산 의료비 지원’ 동시 신청 가능 - 해외에서 출산·유산한 경우는 임신·출산 진료비 지급 신청 불가 - 의료급여 수급권자는 해당 주민센터(시·군·구청)로 문의
지급금액	- 임신 1회당 일태아 100만 원/다태아 140만 원(분만 취약지 20만 원 추가 지급) ** 일태아: 한 명의 태아 임신/ 다태아: 두 명 이상의 태아를 동시에 임신(쌍둥이, 세쌍둥이 … ) - 청소년 산모 임신·출산 의료비 지원: 임신 1회당 120만 원 범위 내 (문의처: 한국사회보장정보원 콜센터 1566-3232) - 건강보험 임신·출산 진료비 지급과 별도
사용기간	- 사용 시작일: 이용권 발급일(포인트 생성일) 기존에 발급받은 국민행복카드가 있는 경우, 추가 발급 없이 신청일(포인트 생성일)부터 바우처 사용 가능 - 사용 종료일 (출산 전 신청) 분만 예정일로부터 2년 (출산 후 신청) 출산일(유산일, 사산일)로부터 2년 사용 시작일 이전 진료비 소급 적용 불가 - 사용 기간 내 사용하지 못한 지원금 잔액은 자동 소멸
사용범위	- 임산부의 진료비 및 약제·치료 재료 구매에 대한 본인부담금(급여·비급여) 결제 - 2세 미만 영유아의 진료비 및 처방된 약제·치료 재료 구매에 대한 본인 일부 부담금(비급여 비용 포함) 결제 인공임신중절수술은 임신·출산 진료비 지급 신청 및 사용 불가(단, 「모자보건법」 제14조(인공임신중절수술의 허용한계) 제1항에 해당하는 경우 허용) - 진단서 등 서류 발급 등 의료 목적이 아닌 경우 사용 불가 - 약제의 경우 식약처에서 허가를 받은 의약품(전문의약품·일반의약품) 구매는 사용이 가능하나 의약외품은 사용 제한 - 제3자(가족, 지인 등) 사용 불가
사용방법	- 이용권(국민행복카드)으로 모든 요양기관(병의원)에서 진료비 결제요양기관에서는 결제 시 단말기 할부 개월 난에 ‘38’ 승인코드 입력 (5만 원 =이하 결제 시 할부 개월 난이 생성되지 않는 단말기의 경우 단말기 업그레이드 필요)

재난적 의료비 지원사업

과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪는 국민에게 건강보험이 보장하지 않은 부분에 대해 의료비 일부를 지원하는 사업

** 의료비의 일부: 급여일부본인부담금 중 본인부담상한제에서 지원하지 않는 항목(예비·선별급여, 병원 2·3인실 입원료 등) + 전액 본인부담금 + 비급여 일부 항목

3. 건강프로그램

금연 치료 지원

8주~12주 기간 동안 6회 이내의 진료·상담과 금연 치료 의약품 또는 금연보조제(니코틴 패치, 껌, 정제) 구매비용 지원

의원급 만성질환 관리 프로그램

의원을 이용하는 고혈압, 당뇨병 환자(의사로부터 자격 부여를 받은 만성질환자)에게 진찰료 본인 부담을 경감 하고, 추가로 건강 지원 사업의 서비스를 제공

치과급여

치석 제거 / 어르신 치과 임플란트 /선천성 악안면 기형 치과교정 및 악정형 치료 / 노인 틀니

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