Les prestations sociales (catégorie risque santé) désignent les services fournis sous forme de biens ou en espèces, conformément à la loi. Elles comprennet la prévention, le diagnostic, le traitement, la réadaptation en cas de maladies et de blessures, ainsi que la maternité, le décès, et la promotion de la santé des affiliés et de leurs personnes à charge.
Prestation en nature | - Prestations de soins de santé- Examens de santé |
Prestation en espèces | - Frais médicaux
- Dispositifs d'assistance pour les personnes handicapées
- Maximum à Facturer
- Frais médicaux liés à la grossesse/à l'accouchement |
1. Prestations de Soins de Santé
Il s'agit d’être remboursé pour les frais engagés lors d'une hospitalisation ou d'une consultation externe. Les bénéficiaires de prestations de soins médicaux doivent, conformément à l'article 44 de la loi sur l'assurance maladie, en assumer une partie.
Ticket Modérateur
Catégorie | Établissement | Ticket Modérateur |
Hospitalisation | 20% + Frais de repas 50% | |
Consultation Externe | Etablissement de soins tertiaires | 60% |
Consultation Externe | Etablissement de soins secondaires | 50% (quartier d’une ville)
45% (municipalité, canton) |
Consultation Externe | Pharmacie | 30% |
Consultation Externe | Etablissement médical de soins primaires (dentaire, médecine traditionnelle coréenne, cure, psychiatrie) | 40% (quartier d’une ville)
35% (municipalité, canton) |
Consultation Externe | Cabinet médical (dentiste, médecin oriental)
/ Bureau d’hygiène |
2. Aide aux Frais Médicaux
Plafonnement du reste à charge
Afin d'atténuer le fardeau financier des ménages causé par des dépenses médicales excessives, ce système prévoit que si le montant total du ticket modérateur payé par les patients au cours d'une année (du 1er janvier au 31 décembre) dépasse les critères suivants, l’excédent sera pris en charge par la Caisse Nationale de l’assurance maladie.
** Ne sont pas pris en charge les actes de soins non remboursables, les prestations sélectives, les soins médicaux intégralement à la charge du patient, les frais liés aux implants dentaires, les frais d'hospitalisation en chambre supérieure (2-3 personnes), les frais d’une séance d’ostéopathie, ainsi que les frais à la charge de l’affilié pour les consultations medicales pour les maladies mineures dans les CHU, etc.
Il existe deux méthodes d'application : le remboursement antérieur et le remboursement postérieur.
Remboursement antérieur : Si le montant total de la participation de l'assuré pour l'année en cours dépasse 8 080 000 won, le patient ne paiera que jusqu'à concurrence de 8 080 000 won, le montant excédentaire étant facturé à la Régie d’Assurance par l'hôpital ou la clinique.
** Depuis le 1er janvier 2020, le remboursement antérieur dans les hôpitaux est
exclu.Remboursement différé : Si, à la fin du mois d'août de l'année suivante, le montant total de la participation de l'assuré dépasse le plafond de participation de l'assuré en fonction du niveau de prime, la Régie d’Assurance remboursera le montant excédentaire au patient, sur la base du montant total de la participation de l'assuré pour l'année.
La Prise en Charge des Frais Médicaux liés à la Maternité et à l’Accouchement
Un système de carte d'utilisation (Carte du bonheur citoyen) est disponible pour le règlement des frais médicaux liés à la grossesse et à l'accouchement, couvrant les éléments remboursables et non remboursables.
** National Happiness Card : Une carte de bon intégrée qui permet d'utiliser une variété de bons nationaux sur une seule carte.
Catégorie | Contenu |
Bénéficiaires | - Une affiliée à l’assurance maladie ainsi que leurs personnes à charge enceintes ou ayant
accouché (incluant les fausses couches et les mortinaissances)
- Pour les représentants légaux des enfants de moins de 2 ans (limité aux cas où l’affiliée à l'assurance maladie/personne à charge enceinte ou ayant accouché est décédée sans avoir demandé le remboursement des frais médicaux liés à la grossesse ou à l'accouchement) et les mères adolescentes de moins de 19 ans, il est possible de faire une demande simultanée pour « le soutien gouvernemental aux frais médicaux liés à la grossesse et à l'accouchement des mères adolescentes. »
- Une demande de remboursement des frais médicaux liés à la grossesse et à l'accouchement n’est pas acceptée pour les cas à l’étranger (accouchement ou fausse couche).
- Pour plus d’informations, les allocataires de la sécurité sociale peuvent contacter le centre municipal correspondant (mairie ou mairie d'arrondissement). |
Montant versé | - Pour une grossesse normale, 1 000 000 wons par fœtus et 1 400 000 wons pour une grossesse multiple (avec un bon supplémentaire de 200 000 wons pour les régions où la qualité des services de santé en matière de grossesse et d’accouchement est faible).
**Grossesse normale : la gestation d'un seul fœtus / Grossesse multiple : la gestation de deux fœtus ou plus (jumeaux, triplés, etc.).
- Soutien aux frais médicaux liés à la grossesse et à l'accouchement pour les mères adolescentes : dans la limite de 1 200 000 wons par grossesse.
- Pour toute question, veuillez contacter le centre d'appels de Korea Social Security Information Service(Agence Nationale de l’Information sur la Sécurité Sociale) au 1566-3232.
- La National Happiness Card est un régime distinct des aides aux frais médicaux liés à la grossesse et l’accouchement par l’assurance maladie. |
Période d'utilisation | - Date de début d'utilisation : La date de délivrance de National Happiness Card (date d’obtention des points). Si vous possédez déjà la National Happiness Card, vous pouvez l’utiliser à partir de la date à laquelle vous vous êtes inscrit au programme (date d’obtention des points) sans avoir besoin de demander la délivrance d’une nouvelle National Happiness Card.
- Date de fin d'utilisation :
(Demande avant l'accouchement) : Deux ans à compter de la date prévue de l'accouchement.
(Demande après l'accouchement) : Deux ans à compter de la date de l'accouchement (ou de la fausse couche, ou de la mortinaissance). Les frais médicaux antérieurs à la date de début d'utilisation ne sont pas rétroactivement pris en charge.
- Le solde non dépensé au cours de la période d'utilisation sera automatiquement annulé. |
Portée d'utilisation | - Des frais de consultation médicale, ainsi que des frais de médicaments et de fournitures médicales prescrits aux femmes enceintes qui sont à la charge de l’affilié (couverts et non couvert par l’assurance maladie).
- Des frais de consultation médicale ainsi que les frais de médicaments et de fournitures médicales prescrits pour les enfants de moins de 2 ans qui sont à la charge de l’affilié (y compris les coûts non couverts par l’assurance maladie). Les frais médicaux liés à l’interruption volontaire de grossesse ne sont pas couverts par l’assurance maladie (sauf dans les cas correspondant à l'article 14, paragraphe 1, de la loi sur la santé pour les nouvelles mères et leurs enfants).
- La National Happiness Card ne couvre pas les frais non médicaux tels que la délivrance de certificats médicaux.
- La National Happiness Card couvre seulement les médicaments autorisés par le Ministère de la sécurité alimentaire et des médicaments(Ministry of Food and Drug Safety) (médicaments sur ordonnance et en vente libre).
- L’achat des produits quasi-médicamenteux(quasi-drugs) est impossible avec le National Happiness Card.
- L’utilisation du National Happiness Card par des tiers(famille, amis, etc.) est interdite. |
Mode d'utilisation | - La National Happiness Card peut être utilisé dans tous les établissements de soins (hôpitaux et cabinets médicaux) pour payer les frais de consultation. Si vous utilisez la carte dans les maisons de retraite, veuillez saisir le code "38" dans le champ « mois de paiement échelonné » du terminal au moment du paiement.
(Si le terminal de paiement ne génère pas le champ « mois de paiement échelonné » pour les paiements de moins de 50 000 wons, une mise à jour du) |
Programme de dépenses de santé catastrophiques (Catastrophic Health Expenditure)
Ce programme vise à apporter un soutien financier aux personnes qui rencontrent des difficultés financières en raison de frais médicaux excessifs. Il soutient partiellement les frais médicaux non couvertes par l'assurance maladie (à la charge de l’affilié).
** Une Partie des frais médicaux : les éléments non couverts par le Maximum à Facturer (y compris les prestations préventives/sélectives, les frais d'hospitalisation en chambre supérieur à 2-3 personnes, etc.) + frais entièrement à la chage du patient + certains éléments non couverts par l'assurance.
3. Programme de Santé
Aide au Sevrage Tabagique
Le programme d’aide au sevrage tabagique offre un soutien financier pour un maximum de six visites médicales ou d’accompagnements psychologiques sur une période de 8 à 12 semaines. Les frais des médicaments ou des produits d’aide au sevrage tabagique (patch nicotine, chewing-gum, comprimé, etc.) sont également pris en charge.
Programme de Maladies Chroniques
Le programme de maladies chroniques offre une réduction des frais de consultation pour les patients souffrant d’hypertension et de diabète traités en consultation externe (patients diagnostiqués avec ces maladies chroniques par un médecin). Il offre également des services supplémentaires dans le cadre du programme de soutien à la santé.
Prestations Dentaires
Enlèvement de tartre / Implants dentaires pour les personnes âgées / Correction des malformations congénitales de la mâchoire et traitements orthodontiques sévères / Prothèses dentaires pour les personnes âgées
Représentant
Numéro
Adresse
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Jiwon Choi
878-82-00340
103-ho, 76-5, 120-833 Myeongmul-gil, Yeongong-gu, Séoul
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